Süt çocuğu servisinin konsultanı iken, iki haftalık bir rapor almak zorunda kalmıştım. Bu iki hafta boyunca yerime bir başka arkadaşım bakmıştı. İşe başladığım zaman hastaların hepsi yeni hastaydı. Yeni bir servisi devir aldığım zaman, asistanlarımın zamanlarının ne kadar kıymetli olduğunu bildiğim için vizitin normalden uzun sürmesini istemezdim. Genellikle asistanlarla bir saatlik bir servisi tanıma viziti yapar, sonra gerekli gördüğüm hastaların üzerinde biraz daha zaman harcardım.

Raporum bitip de servise  geri döndüğüm zaman, serviste normalden fazla doktor vardı. Normalde iki ilk sene asistanı ve bir kıdemli  olur, ama o ay bir de, Dr. Nalan Üçüncü artık uzman olmak üzere olduğundan sınav öncesi hem ders çalışmak, hem de kendi başına kalacağı uzmanlık öncesi serviste çalışmayı hatırlamak üzere serviste çalışıyordu. Asistanlıkta askerlik gibi bir hiyerarşi vardır. Normalde servis kıdemlisi ile yaptığım servisi tanıma vizitini, Nalan ile yaptım.

Biraz Nalan’dan söz etmek gerekirse, babası da Trabzon’un belli başlı doktorlarından biridir, yani el bebek gül bebek büyümüş. Büyüyünce de her türlü lüksü seven, gezmeyi, eğlenmeyi bilen,  son derece kokoş bir kız olmuş.

Gün aşırı nöbetlerde herkes ağzının, gözünün yerini kaybeder, ama Nalan, ne her gün oje yenilemeyi ihmal etti, ne saçının bakımından, ne de giyiminden taviz verdi. Servislerde / tabi eğer o dönemde çok moda olan kısa topuklu yeni bir ayakkabı almadıysa/ yüksek topukluları ile koşturup durdu.

Öğrenciliğinde pediatri stajında sözlü sınava benden girmişti. Sınavda karşımda hanım hanım oturdu, kem küm edip bütün sorularıma yarım yamalak ve yetersiz cevaplar verdi. Tabii stajdan kaldı ve bir ay yaz okuluna geldi. Sonra sözlü sınava gene benden girdi. Bu kez ne sorduysam sular seller gibi cevap verdi.

Ben normalde böyle güzel bir sözlü sınavı geçiren öğrenci karşısında keyiflenirim, ama Nalan öyle tıkır tıkır cevaplar verdikçe sinirlendikçe sinirlendim. Sonunda biliyor musun bu senin son yaz tatilindi. Önümüzdeki sene beşinci sınıftan sonra hemen intörnlüğe başlayacaksın dedim. Evet hocam biliyorum dedi. Eh şaşkın kızım madem  çalışınca  böyle her şeye cevap verebiliyorsun, öyleyse neden vaktinde çalışmadın da son yaz tatilini heba ettin diye bir sürü söylenip, odamdan dışarı attım. Bu anıyı daha sonra Pediatri asistanlığı sırasında bir serviste çay içerken konuştuk, evet ama siz haklıydınız, ilk sınava çalışmadan  girmiştim dedi.

Bu süslü kızın içinde bir de doktor kız vardır. Yeri gelince lambadan çıkan cin gibi kızın içinden çıkar ve işe koyulur. Görüntüsünden hiç ummazsınız ama mesela, Nalan’ı bir sedyenin üzerinde hastanın üstüne çıkmış, canlandırma yaparken görmek normaldir. Bu, pediatri asistanlığına başlamadan önce anestezi asitanlığı yaparken gördüğüm bir manzaradır. Sonradan sordum, ama hocam ne yapayım boyum yetmiyordu dedi. Galiba, anestezi asistanlığından vazgeçip pediatriye geçme sebebi,  boyunun yeteceği hastaları  olması içindi.

İşte bu Nalan’la vizit yapıyorum. Sınava hazırlanıyor ama gene  süsü, makyajı tastamam, keyfi yerinde, neşeyle hastaları sunuyor. Artık son odalardan birindeyiz, 3-4 yaşlarında, çok huysuz bir hastanın başına geldik.  Nalan, sanki çok bilirmiş gibi, çalımlı çalımlı ‘’paraneoplastik sendom, limbik ensefalopati ön tanıları ile izlediğimiz hastamız’’ diye söze başladı. Bir heves, hiç ara vermeden tıkır tıkır hastayı sunmaya devam etti.

Birden bire beynim yandı, resmen dumura uğradım. Bir dakika, dur bakalım, sen ne diyorsun, ön tanılarınızı bir daha tekrar eder misin diye lafını kestim. Derhal, tanılarını tekrarladı. Gene sözünü kesip ‘’anladım yani tanı koyamadığımız hasta demek istiyorsun’’ dedim.

Birden bire, süslü kız formundan doktor formuna dönüştü, gözleri parladı ve evet hocam çok haklısınız, tanı koyamadığımız hastamız dedi.  Tamam o zaman, beni de limbik ensefalopatiye sokmadan,  hastanın hikayesini ve fizik muayenesini, baştan sona, teker teker anlatmaya başla dedim.

Çocuk son iki hafta öncesine kadar tamamen normalken, giderek huysuzlaşmış, sonunda da son derece ajite(saldırgan) bir halde bize sevk edilmiş ve yatırılmış, birkaç günden beri de tetkikleri devam ediyormuş. Fizik muayenesine gelince bilincinin pek iyi olmadığı, uykuya meyilli olduğu, ancak dokunulduğunda çok huysuzlaştığını söyledi.

Sözü bittikten sonra da hocam aslında  hiçbir yere oturtamadığımız bir bulgusu daha var;  bu hasta ellerine ayaklarına hiç dokundurmuyor, gerçekten de el ve ayakları kızarıklık ve şiş diyerek bana çocuğun ellerini gösterdi.

Bu bulgularla, hastayı bizim nörolojiye (sinir bilim), hematolojiye (kan hastalıkları ve kanser) ve dermatolojiye (cilt hastalıkları) danışmışlar.

Nöroloji önce ensefalopati diyerek EEG, MR çektirmiş, herhangi bir şey bulamayınca, laboratuvar bulguları olmadığından hastanın ensefalopatik halini izah etmek için limbik ensefalopati ya da paraneoplastik sendrom olabilir demiş. Hematolojiye danışılmış, onlar da paraneoplastik  sendrom ön tanısı olunca  kanser taraması yapmışlar, gene bir şey bulunamamış. Elleri için  Dermatolojiye göstermişler, onlar da belki primer kanserine bağlı bir bulgu olabileceğine kanaat etmişler.

Bu güne kadar, çocuktan bir sürü tetkikler istenmiş, ama şu ana kadar yapılan tetkiklerden de pek bir şey çıkmamış. Şimdi de daha da ince tetkikler isteniyor. Mesela karın USG’de bir şey çıkmamış, bu sefer karın MR’ı isteniyor, falan filan.

 

Hastadan hiçbir şey anlamadım hadi biraz üzerinde düşünelim diye konuşmaya başladım.

Paraneoplastik sendrom; kanser bazı hastalarda bağışıklık sistemini etkileyerek sinir sitemine karşı antikorlar üretir ve hasta henüz kanser tanısı almadan bile karşımıza sinir sistemi bulguları ile gelebilir. Yani hastanın bir yerinde gizli ya da bilinen bir kanser vardır.

Bu güne kadar sadece bir iki tane paraneoplastik sendorm gördüm. Onların nörolojik bulguları daha ziyade felç, sfinkter kontrolü kaybı gibi omur ilik kaynaklı bulgulardı ve immun reaksiyon MRda gösterilmişti. Oysa bu çocuğun bilinç değişiklikleri ve delirium gibi bir tablosu var, bu da daha yukarı santral sinir sistemini işaret ediyor. Yani daha önce gördüğüm paraneoplastik sendomlara benzemiyor. Zaten bana sıra gelene kadar bir sürü tetkik yapmış ve çocukta kanser olmadığını da göstermişsiniz, o halde bu ön tanıda ısrar etmeyelim. Zaten neden bu tanıyı düşündünüz onu bile anlamadım.

 

Ensefalopati ise beyin fonksiyonlarının normalden farklı olmasını anlatan bir terimdir. Bir hastalık adı değildir. Ensafalopati hali kan şekeri düşmesi, üre yükselmesi gibi metabolik bozukluklarda, kafa travmalarında, oksijensiz kalma, zehirlenme ya da santral sinir sisteminin enfeksiyon gibi hastalıklarında ortaya çıkabilir. Limbik sisteme gelince beynin derinlerinde duygu, iştah, hormonların kontrolü, hafıza gibi görevleri olan, ama tam olarak bütün görevleri henüz bilinmeyen bir beyin bölgesidir.

Limbik ensefolopati tanımına gelince bu terimi bu yıla kadar hiç duymamıştım. Ne olduğunu bildiğimi söyleyemem. Tahminimce ensefalopati bulguları olmasına karşılık, herhangi bir laboratuvar bulgusu olmaması ile bu tanıyı düşündüler. Ama bence, bu hastada sinir sistemi hastalıkları ile izah edilemeyecek kadar ciddi bir bulgu daha var. Ayrıca  zaten  limbik sistemi çok anladım ya, bir de ensefalopatisini anlayacağım, öyle mi? Bu tanıyı da nasıl bir hastalık olduğunu biz anlayıncaya kadar, şimdilik bir kenara koyalım isterseniz.

 

Ben eski kafalı bir doktorum. Benim en önemli tanı kriterim, hastanın bulgularından ayırıcı tanıya gitmektir. Bu hastanın da çok belirgin bir bulgusu var. Çocuğun elleri ve ayakları kıpkırmızı ve şiş, önce bu bulgudan ilerleyelim dedim.

Çocuğun el ve ayaklarının şişliğinin sebebi eklem iltihabı yani artrit olabilir. Ancak, ben bu güne kadar bu kadar simetrik bir artrit hiç görmedim, üstelik ancak bir septik(mikrobik) artirit bu kadar kızarık olabilir, oysa bu çocukta sepsis demek için hiçbir laboratuvar bulgusu uymuyor.

Bu el/ ayak bulgusunu yapabilecek, el/ayak/ağız sendromu gibi bazı hastalıklar var ama bu çocukta viral hastalığı düşündürecek ateş vs yok.

Bir de bu güne kadar hiç görmediğim, ama defalarca okuduğum akrodinia denilen bir bulgu  var, bu çocuğun bulgusu pekala akrodini olabilir, tarif fazlasıyla uyuyor. Anlatırken  kafamda kitap sayfası açılmış gibi akrodini sebeplerini filan saymaya başladım. Akrodini başta cıva olmak üzere, ağır metal zehirlenmelerinde olur, ağır metal zehirlenmesi üstelik çocuğun bilinç değişikliklerini de açıklar dedim.

O sırada yanımızda bulunan büyük anneye bu çocuk cıva ile karşılaşmış olabilir mi diye sordum. Kadın hayır böyle bir şey olmadı dedi. Belki cıvanın ne olduğunu bilmez diye eski usul cıvalı dereceleri anlatıp, acaba evde kırılan bir derece oldu mu diye sordum, kadın gene hayır dedi.

Ben de, bu kadar ısrarla sorup da hayır cevabı alınca kadına inandım ve vizit bittikten sonra dosyayı gözden kaçan bir şey var mı diye incelemek üzere hemşire odasına geçtim. Benim çay sevdiğim iyi bilindiği için sağ olsunlar ne zaman otursam, hemşire hanımlar hemen bir çay ikram ederlerdi. Tam çayım geldi, ben de servis sorumlusu Ayşe hemşire ile konuşuyorum, vallahi Ayşe bu hastadan bir şey anlamadım bakalım ne çıkacak dememe kalmadı. Çocuğun refakatçisi odaya geldi ve bana hocam şimdi hatırladım, bunun ablası okulun laboratuvarından eve cıva getirmişti, ama o cıva halıya döküldü, bu çocuk onunla hiç oynamadı dedi. Ancak biraz daha sorgulayınca çocuğun hep o halının üzerinde oynadığını söyledi. Tabii bu hikayeyi alınca derhal üzerine gittik.

O gün bir Perşembe günü idi, saat de öğlen olmuştu, bu andan sonra işler hız trenine binilmiş gibi ilerledi. Derhal zehirlenme merkezi ile irtibata geçtik, onların önerileri ile hemen hastamızdan kan alıp, yolcu uçağının pilotu ile laboratuvara gönderdik. Hava alanından kan bir kurye ile laboratuvara götürüldü.

Biz telefon başında aksiyon filmi izler gibi takipteyiz. Elbette cıva inanılmaz yüksek çıktı. Zehirlenme merkezinden bize gene pilot eliyle ilaç gönderildi. Cuma günü, öğlen sonra çocuğun tedavisine başladık. Sonuç mucize gibi oldu. Pazartesi sabahı çocuk inanılmaz derecede iyileşmişti. El ve ayakları tamamen normale dönmüş, fakat siniri zaman zaman devam ediyordu.

Zehirlenme merkezi çok düzgün çalışan bir kurumdur. Bu çocukta cıva yüksek çıkınca bütün hane halkından da kan istediler. Evde yaşayan herkesi Artvin’den hastaneye çağırdık, herkesten kanlar alıp gönderdik.

Diğer kardeşlerin de zehirlendiğini ama onlar küçük kardeşleri kadar çok halı üzerinde oynamadıkları için daha az etkilendikleri anlaşıldı. Bütün etkilenmiş aile bireyleri, henüz hastalanmadan tedavi edildi.

Ayşe  Hemşire zaten ağzımdan çıkan lafa bakar, onun için ben ne dersem odur. Bu vakadan sonra da günlerdir yatan hastaya, hocam bir bakışta tanı koydu diye haftalarca önüne gelene anlattı,  beni yere göğe konduramadı.

Asistanlar da hocam daha çocuğu dinlemeden nasıl oldu da tanı koyamadığımızı anladınız diye sordular. İşte verdiğim cevap, bunca yıllık doktorum, hiç görmediysem on binlerce hasta gördüm. Yani bu taraftan eşek koysan karşıdan sucuk çıkardım.

Hastayı bu kadar nadir iki tanı ile karşıma çıkarınca aslında hiç tanı koyamamış olduğunuzu anlamak hiç de zor olmadı.

Daha önce  akrodinia da hiç görmemiştim, ama ben pediatri staj sınavı, uzmanlığa giriş sınavı, uzmanlık sınavı, doçentlik sınavı derken defalarca baştan sona genel pediatri çalıştım. Bu kadar okumuş olmanın da bir faydasını göreyim değil mi?

Hem size, her zaman iyi hikaye almalısınız diye boşuna söylemiyorum ya. Bu da size böyle bir ders olsun dedim.