Geçen gün hekimlikte hikaye almanın önemini anlatan bir hikaye yazdım. Birkaç meslektaşımdan, eski asistanlarımdan bir çok hasta anısı geldi. Eğer geçen günkü cıva zehirlenmesi vakası dikkatini çektiyse, sıkı durun çok daha ilginç hastalar geliyor

 

Eski asistanlarımdan Dr. Fatih Mert de o günlere ait bir başka hastamızı hatırlattı. Fatih, henüz asistanlığının ilk yılında iken, gece bilinci kapalı bir hasta yatmış, çocuğa tanı koymak için lomber ponksiyon (beyin omur ilik sıvısı alma işlemi), MR bir çok tahlil yapmışlar, ancak herhangi bir şey bulamamışlar.

Ertesi gün vizitte çocuğun yatağında bir askaris (barsak solucanı) ölüsü gördük. Solucanın ölü olması üzerine  akıl yürütüp, çocuğun zehirlenmiş olmasından şüphelendim.

Asistanlar, hocam aileye ısrarla sorduk, kesinlikle  zehirlenme hikayesi vermiyorlar dediler. Ben de, muhtemelen farkında değiller, ama bu çocuk büyük olasılıkla zehirlenmiş, gidip  evdeki ilaçları arasınlar, eksik ilaç, boş ilaç kutusu var mı, baksınlar dedim. Aile evde arama yapınca ve çocuğun evde bulunan ve dolu olması gereken largaktil (sinir ilacı) kutusunun boş olduğunu fark etti. Böylece hastanın zehirlenme tanısı kesinleşti, uygun tedaviyi alması mümkün oldu.

Bu hikayeden çıkarılması gereken dersler bence şunlardır. İlki, ani şekilde bilinci kapanan her hastada zehirlenme ihtimalini ciddiyetle araştırmak gereklidir. İkincisi ise zehirlenme vakalarında negatif hikaye varsa, ısrarcı olmak, evdeki ilaç kutularının içindeki ilaçları saydırmak, böceğe karşı yeni ilaçlanmış evleri, meyve ağaçlarını filan sormak lazımdır.

 

Bu anıdaki dikkat çekici nokta ‘’ölü solucan’’ meselesidir. Acaba ölü solucan neden zehirlenmeyi düşündürdü?

Barsak parazitleri, adı üzerinde parazittir, içinde bulunduğu bağırsağın sahibinden beslenirler. Eğer bağırsağında parazit olan bir kişi ağır bir şekilde hastalanırsa, parazitler hastanın bedenini terk ederler. Bunu bir çok hekim gözlemiştir. Hatta nereden okuduğumu hatırlamıyorum ama ‘’kolera’’nın Afrika kabilelerinden birindeki ismi ‘’solucanların çılgınlığı’’ anlamına gelirmiş. Çünkü solucanlar ölmekte olan bedeni hızla terk etmek için, sadece anüs yolunu değil, ağız, burun gibi yerleri de kullanırlar.

Yani hasta sadece koleradan değil, hangi sebeple olursa olsun, ölmeye yatınca, batan gemiden kaçan fareler misali parazitler deli gibi bedenden dışarıya kaçmaya çalışır. Bunu defalarca gözledim, ama her birinde hayvanlar kaçmaya çalışırken kımıl kımıl, oldukça enerjik olurlar.  Bu vakada hastayı terk eden parazitin  ölmüş olması bana, onun da zehirlenmiş olduğunu düşündürmüştü. Onun için zehirlenme konusunda o kadar ısrarcı olmuştum.

Bu hikaye,  meslek dışından olanlara iğrenç gelebilir, ama doğrudur. Zaten hekimlik hiç  öyle romantik bir meslek değildir.

 

Bu hasta, bana bambaşka bir şeyi, çocukluk anılarımdan birini daha anımsattı. Yıllar önce Trabzon’da doktor evlerinde yaşarken bizim ev, villaların en başındaki evdi. Bir tarafımızdaki komşumuz, gazeteci Hasan Yılmaz’ın villası iken, diğer taraftaki komşumuz, Adil Ağanın köy eviydi. Adil ağanın eşi, çocukların annesi, yıllardır Bakırköy akıl hastanesinde olduğu için, 4 çocuk oldukça bakımsız haldeydi. En küçükleri Hurşit, tıp kitaplarında barsak parazitlerini gösteren resimlerdeki, malnütrisyonlu, şiş karınlı  Afrikalı çocukların Akçaabat versiyonu gibiydi. Boyu yaşına göre oldukça kısa olan bu çocuğun çöp gibi bacakları ve kolları olmasına karşın, karnı hamile gibi şişkindi, o kadar ki, göbeği karnının üzerinde, meme gibi, ikinci bir şişlik daha yapardı.

Annem Hurşit’te parazit olduğuna karar verip, onun için bir parazit şurubu almıştı. Şurubu çocuğa verip, nasıl içeceğini de tarif etti. Bu tarife göre yarın sabah aç karına bir çorba kaşığı içecek, böyle 3 gün boyunca ilaç alıp, parazitlerinden kurtulacaktı.

Bir saat sonra çocuğun ablası yanımıza gelince, annem bir kez de ona tarif etmek istedi. Kız (Zülfikar, daha sonra yıllarca bizim ahretliğimiz olmuştu), anneme ‘’ha o tatlı çay mı, Hurşit  tasa döktü, içine de ekmek doğrayıp hepsini yedi’’ demesin mi? Annem çocuğu zehirledim diye vicdan azabı çekerek, saatler boyunca Hurşit’i gözlem altında tutmuştu. Hurşit’e hiçbir şeycik olmamıştı, ama, anam o gün çektiği sıkıntıyı  hiç unutamadı, senelerce  anlatıp durdu.

 

 

Hacettepe’den benden birkaç yıl daha önce mezun olmuş, kendisi de blogger olduğu için, bloğum sayesinde tanıştığım,  Dr. Yücel Tanyeri abimizin bana yazdığı eşsiz bir anıyı hiç değiştirmeden buraya alıyorum.

 

Sevgili Ayşenur,

Hikaye almanın önemini vurgulayan güzel bir anı. İzin verirsen ben de muayene yapmanın önemini vurgulayan bir anımı anlatayım:
KBB Asistanlığımın ilk yılları, 1970 veya 71 olmalı. Bölüm 43’de çömez Asistanım. Kliniklerde yatan hastaların Konsültasyonlarını burada yapıyoruz.
Akşam üzeri Pediatriden 1-2 yaşlarında bir bebek getirdiler. Yanında ebeveynleri yok, bir posta getirmiş. Burun kanaması olmuş, bize göndermişler. Ancak geldiğinde kanaması filan yoktu.
Oldukça kalın bir dosyası var. Dosyaya şöyle bir baktım. Bebek derin anemisinin nedeni için yatırılmış ve araştırılıyor. Tonlarla ve defalarca tekrarlanmış tetkikler…
Biz KBB’ciler prensip olarak hastanın yakınması neresinden olursa olsun tüm muayenesini yaparız. Çocuklarda nazofarenks (geniz) ve larenksi muayenede göremediğimiz için bakmayız. Benim gibi deneyimli olmayan genç bir Asistan daha da dikkatli muayeneler yapar.
Bebeğin kulaklarına baktım normal.Burnuna dikkatle baktım normal. Bir kanama odağı filan görünmüyor. Boğazına da özenle baktım, orası da normal gibi görünüyor.
Tam boğaz muayenesini sonlandıracaktım ki uvulanın arkasından bir şey oynadı gibime geldi.
Nedir bu, deyip biraz daha uzun baktım. O kahverengi şey yeniden ortaya çıktı ve kayboldu.
Bir şeyler olduğunu hissettim. Kıdemlimi çağırdım, durumu ona anlattım. O da ilk bakışta bir şey göremedi. Ancak uzun bakmasını söyledim. Bu kez o da gördü. Genizde sülük olabileceğini söyledi.
Bebeğin boğazına Pantocain sıktık. Pantocain’in etkisiyle kısa bir süre sonra sülük gevşedi. Dil basacağı ve bir pensetle sülüğü kolayca alıp, yerinden çıkarttık. Bir kavanozun içine koyup, konsültasyon kağıdına da bebeğin anemisinin nedeninin sülük olup, tedavisinin yapıldığını yazdık ve sülüğü de bir kavanozun içinde Hekimine gönderdik. Ertesi gün kontrol edelim istedik.
Ertesi gün çocuk bu kez annesi ile birlikte geldi. Rahatlamıştı.
Annesini sorguladığımızda kırsal bölgeden geldiklerini, kendileri çalışırken çocuğu çeşme kenarında gölgede bir yerde yere yatırıp uyuttuklarını, bu arada kendi işlerine devam ettiklerini ve çevrede var olduklarını bildikleri sülüğün belki o sıralarda boğazına girmiş olabileceğini öğrendik.
Hastadan hikaye almanın da, muayenenin de çok önemi var.
Tetkiklerin fazla önemi yok.
Belki tedavi planlamasında yardımcı olurlar.

 

Bebeğin burnuna sülük kaçmış, inanılmayacak gibi görünen bir hasta değil mi? Ama oluyor işte, yeri gelince solucandan, sülükten hastaya tanı koyup, tedavi ediyoruz.

Bazen insanın aklına gelmeyen, başına gelir.

 

Bu  değerli ağabeyimin hastası, bana da kendi hastalarımdan birini hatırlattı. Bir gün, asistanlarla sabah toplantısındayım. Gece nöbetçi olan asistan, bir türlü aklımın almadığı, garip bir hasta yatırmıştı. Hasta, bir yaş altında küçük bir bebekti, ağzından, burnundan, kulaklarından ve poposundan kan gelmesi şikayeti ile getirilmişti. Aynı hasta, aynı şikayetlerle bir önceki ay iki kez  yatırılmış, bütün muayenesi yapılmış, kemik iliğine varana kadar bütün kan tahlilleri yapılmış, ama ne bedeninde ne de tahlillerinde herhangi bir şey bulunamamış. Hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildikten sonra iki gün bile geçmeden yeniden aynı şikayetlerle acile baş vurmuş.

Bu hastayı büyün asistanlar biliyordu, çünkü bir şekilde onunla muhatap olmuşlardı. Ben ise ilk kez duyuyorum.

Yanılmıyorsam hastayı Dr. Ayşenur Bahadır sundu. Bir türlü aklım yatmıyor, bunca kanamalı hasta gördüm, böyle bedeninin her deliğinden kanayıp da hiç kansızlığı olmayan bir hastayı ne gördüm ne de duydum.  Hasta gerçekten kanamış mı,  boya filan olmasın diyorum, Ayşenur, yok hocam kandı diyor, bütün asistanlar da koro halinde evet hocam, geçen yatışta ben de gördüm,  çocuk kanıyor dediler.

Peki, muayenede bir kan odağı gördün mü diye sordum, yok hocam tamamen normaldi dedi. Hatta kulağını kulak burun boğazcılar da görmüş. Kulak zarı da, dış kulak yolu da tamamen normal demişler. Dedim ya asistanların hepsi hastayı ezbere biliyor, koro halinde, evet hocam, daha önceki yatışta da KBB gördü, gene tamamen normaldi dediler.

Peki, çocuklar Allah aşkına, hadi diğer her şeyi geçtim, eğer dış kulak yolu ve kulak zarı  sağlamsa bir kulak nasıl ve nereden kanar, hiç aklım almıyor dedim.

Acaba bu çocuğa biri zarar mı veriyor diye aklıma geldi, asistanlar hemen babasının, askerden yeni döndüğü, askerlik yaptığı bölgenin de terör olaylarının olduğu bir bölge olduğunu söylediler. Ne yalan söyleyeyim, hemen aklıma babanın post travmatik sendrom olduğu ve çocuğa bir şekilde zarar verdiği geldi.

Bu arada dosyadan  anne, baba ve çocuğun kan guruplarının bir birinden farklı olduğunu öğrendim. Hemen aklınıza çocuğun babasının başka biri olma ihtimali gelmesin, bu olayda anne A, baba B gurubu, bebek ise AB idi, yani tamamen fizyolojik  bir durum. Tabii bizim şansımıza, yoksa olayı çözmek çok daha sofistike tetkikler gerektirebilirdi.

Elbette, ben toplantıyı sabah saatinde yapıyorum, çocuk gece vakti yatırılmış, yani, o saate kadar  çoktan yıkanıp paklanmıştı.  Bu çocuğu hiç tetkik edip hırpalamadan hemen şimdi taburcu edin, nasıl olsa kısa zaman sonra geri gelecek, gelindiği zaman, hemen çocuğun kanamalarından kan gurubu bakın, muhtemelen çocuğun kendisine ait çıkmayacak, daha sonra bu delille, baba için psikiyatri konsültasyonu isteriz dedim.

Ama planımızı hemen uygulamaya koyamadık, çünkü hastayı gören servis konsültanı bazı tetkiklerini tekrarladı, çocuğun iyi olduğundan emin olana kadar günlerce yatırdı.

Günler  sonra gene sabah toplantısındayım, gece nöbetçisi Melike Makuloğlu idi. Sabah toplantıda hocam o kanamalı çocuk dün taburcu olmuş, ama gece nöbetimde gene kanlar içerisinde geri geldi. Siz hem haklı, hem de haksız çıktınız. Kanlar gerçekten de çocuğa ait değil,  kan anneye ait ve ruhsal problemi olan da baba değil anne dedi. Melike, kadının kollarını sıyırınca bir sürü jilet izi görmüş.

Biz babadan kuşkulandık ama meğer anne, canı sıkıldıkça kendine faça atıp, bebeğe kan sürüyor, daha sonra da günlerce hastanede yatıp, ailesinden, bizden, komşularından, evrenden yakın ilgi ve anlayış görüyormuş. Bu arada çocuk delik deşik olmuş ne gam?

Psikiyatriden, post travmatik sendrom ön tanısı ile baba için yardım isteyeceğimizi düşünüyordum, ama Munchausen by Proxy sendomu tanısı ile anne için konsültasyon istedik.

Artık onlar anneye nasıl bir tedavi uyguladılar bilemem, ama bebek bir daha bize ‘’kanayarak’’ gelmedi.

 

O gece nöbetçi olan, Tıp Fakültesi son sınıf öğrencilerimizden biri, o toplantının bitiminde coşkuyla yanıma koştu. Hocam, bir gün bize hekimlik bazen dedektiflik  yapmayı bile gerektirir demiştiniz de inanmamıştım, ama bu olayda Şerlok Holmes bile  yanımızda solda sıfır kaldı. Artık hekimlikten daha heyecanlı bir meslek tanımıyorum,  bir daha neden doktor oldum diye sorgulamayacağım demişti.

 

Not; post travmatik sendrom; Vietnem Savaşı sonrası ABD’de tanımlanmış bir ruhsal hastalıktır. Savaş gibi çok ağır şartlardan çıkan insanlarda görülen ruhsal bozuklukları tanımlar.

Munchausen sendromu, kişinin ilgi görmek amacı ile kendini hasta etmesi, Munchausen by Proxy sendromu ise, gene kişinin ilgi görme ihtiyacı ile bakmakla yükümlü olduğu çocuk, yaşlı vb kişileri hasta etmesi demektir.