Bu yılın ilk haftası gerçekten ilginç gökyüzü olayları ile dolu geçiyor. Mesela 3 ocak günü; günberi yani dünyanın yörüngesi üzerinde güneşe en yakın olduğu gün idi. Altı ocak günü ise dünyanın bazı yerlerinden görünecek tam güneş tutulması gerçekleşti. Biz tutulmayı görmedik ama güneş tutulmaları yeniay günlerinde olduğuna göre gök yüzünün en karanlık olduğu günlerden biriydi.
Pek çok konuda insanların ikiye ayrıldığını gözlemliyorum.
Örneğin ‘ baykuş’ türünde insanlar vardır, bu kişiler bir türlü yatağa giremezler. Müzik dinleyerek, içerek, eğlenerek, televizyon izleyerek, ders çalışarak, internette gezinerek sabahlara kadar otururlar, sonra da sabah bir türlü uyanamazlar. Bu gurubun gece normal bir saatte yatıp da sabah uyanamayan bir alt tipi de vardır. Bu tiplerin sabahları gözlerinin açılıp da akıllarının başlarına gelmesi zaman alır. Sabah kahvelerini içip, kendileri konuşmaya başlamadan bunlardan uzak durmakta fayda vardır.
Ben oldukça alerjik bir insanım, bütün çocukluğum, gençliğim burnum tıkalı, başım kazan gibi, elimde sümüklü mendil ile geçmiştir. Otuzlu yaşlarımın başında alerjik nezle halim, artık kulağıma da zarar vermeye başladı. Kulaklarım su doldu, o sıralar dağ bayır geziyorum, her hafta sonu dağa çıkıyorum, dönüş sırasında kulağım tıkanıyor ve derhal orta kulak iltihabına çeviriyor. Çok sancı çekiyorum, uyuyamıyorum, benim tempomla çalışmak ne mümkün. O sıralar hoca da asla izin vermez ki dinleneyim. Ben de kulak iltihabı oldukça rapor alıyorum. Sonunda Rektör benim yalan rapor aldığımı düşünerek performans paramı ödemedi. Öyle ya koca kadın her ay çocuk gibi kulak iltihabı mı geçirirmiş. O haldeyim yani.
Evvel zaman içinde, kalbur saman içinde, cinler cirit atarken eski hamam içinde. Vakitlerden bir vakit, solunum testlerinde Adam (isim gerçek değil, olaylar dizisi tamamen gerçek) isimli bir teknisyenimiz vardı. A., çok sevdiğim, temiz kalpli, dürüst bir Karadeniz delikanlısıydı. Tipine bakınca korkmak mümkündü, çünkü oldukça kalıplı, kabadayıca hareketleri olan, yüksek sesle ve koyu bir şiveyle konuşan birisi idi. Karıncayı incitmezdi ama ürkütücü bir cüssesi vardı.
KTÜ’de göreve başladığım birkaç yıl olmuştu. Bir gün hastanedeki odamın kapısı açıldı ve içeriye doğru gözlerinde açık bir kuşku olan bir adam bana doğru baktı. Beni görünce kuşkusu yerini aşikar bir sevince bıraktı. Sevinç dolu bir sesle ‘’gerçekten senmişsin, duyunca inanamamıştım, ama gerçekten senmişsin’’ diyerek, yanıma gelmek için içeriye doğru hamle yaptı.
BU YAZI BİR TIP KİTABINA YAZDIĞIM BİLİMSEL BİR YAZIDIR
Ciddi bir pandemi ile yüzleştiğimiz bu günlere gelene dek, obezite (şişmanlık) bir sağlık sorunu olarak değil, bir varlık ve refah belirtisi olarak kabul görmüştür. Türkçemize yerleşmiş olan ‘’ Bir dirhem et, bin ayıp örter’’, ’’Can boğazdan gelir’’ şeklindeki atasözleri, kilolu olmanın, bir güzellik belirtisi olarak da kabul gördüğünü açıkça gözler önüne sermektedir. Çünkü insanoğlu, tarih boyunca (obezite pandemisinin yaşanmakta olduğu günümüzde dahi), her zaman yetersiz beslenme ve bunun getirdiği sorunlarla yüzleşmek zorunda kalmıştır.
Bu yazıda obezite ile ilintili bulunan bazı tarihsel satır başları sıralanmış ve günümüz obezite salgınına yeni bir bakış açısı sunulmuştur.
Taş devrinde, vahşi hayvanları avlayarak ve doğada yetişen çeşitli meyveleri toplayarak beslenen insanoğlu, çevresel flora ve faunaya bağımlı yaşamak zorunda idi. ‘’Avcı toplayıcı dönem’’ denilen bu dönemde mevsimsel koşullara göre göçer yaşayan insan toplulukları, bundan 10000-12000 yıl önce, bu gün üzerinde yaşadığımız coğrafyada, bitki ve hayvanları evcilleştirmeyi öğrendi. Bundan böyle besinlerini artık kendileri üretmeye başlayan insanlar, toprağa yerleşip, küçük tarım toplulukları oluşturdu.
Neolitik çağ denilen bu ilk tarım toplumlarından bu güne gelmek, gezegen tarihine kıyasla, çok da uzun sürmedi. Bu kısa süre içinde insanoğlu, yeryüzünde yaşayan en güçlü, en hızlı ya da en dirençli tür olmamasına karşılık, çevresel şartlara uyum sağlama ve çevreyi kendi isteğine göre değiştirme yeteneği sayesinde, dünya gezegenindeki besin zincirinin en tepesine yerleşti.
Çevreyi giderek daha etkin bir şekilde kendi istedikleri şekle dönüştüren insan ırkının nüfusu da giderek arttı. Son yüzyılda ise insan nüfusunda ciddi bir artış, adeta bir patlama yaşandı, 2016 yılında dünya nüfusu 7.4 milyar olarak hesaplandı.
Bu artan nüfusu besleyecek, değişen iklim koşullarından ve tarım zararlılarından etkilenmeyecek tarım yöntemleri bulunmaya ve gittikçe daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Neolitik çağdan, bu güne kadar dünya yüzeyinin oldukça büyük bir kısmı tarım alanları ile kaplanarak, doğal bitki örtüsü yok oldu, paralel olarak vahşi hayvan türlerinin büyük çoğunluğu yok olarak, yerini evcil hayvanlara bıraktı. Geçen yüzyılda, sanayileşme, tarımda makineleşme, pestisitlerin kullanılması, fosil yakıtların yaygın kullanımı sonucunda, kaçınılmaz olarak çevre kirliliği meydana getirmeye başladı. Son yıllarda ise hem tarım hem de hayvancılıkta, biyoteknoloji ve genetik mühendislik yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı. Egemen ülkelerin dünyaya dayattığı tarım politikaları sonucunda bazı türlerde, genetiği ile oynanmış ürün o denli arttı ki, doğal tohumlar yok olmaya yüz tuttu.
Mevcut durumda kendisinden başka düşman türü olmayan insanoğlu artık çevreyi değiştirme çabalarının olumsuz sonuçları ile yüzleşmek zorunda kaldı.
Bu genel çerçeve içerisinde insanlık, 1980’li yıllardan itibaren, hızla bütün dünyayı saran büyük ve beklenmedik bir obezite salgını ile karşı karşıya kaldı.
OECD’nin 2014 raporuna göre, obezite oranı ABD’de toplam nüfusun 1/3’ünü, Türkiye’de ise 1/5’ini geçti.
Her geçen gün yaygınlaşmakta olan bu pandeminin insan sağlığına ve ülke ekonomilerine verdiği zarar giderek artmaktadır. Bundan elli yıl önce yazılmış tıp kitaplarında obezite konusu son derece kısıtlı bir şekilde işlenirken, günümüzde en yaygın ve önemli sağlık konularından biri olarak değerlendirilmektedir.
OBEZİTE İLE İLGİLİ KADİM KAYITLAR
Obezite ile ilgili bilinen en eski kayıt 1908 yılında, Avusturalya, Willendorf’da tesadüfen bulunan, 11 cm büyüklüğünde, kireçtaşından yapılmış bir kadın heykelidir. Daha sonraları Willendorf Venüsü adıyla anılan bu ünlü heykel, kocaman memeleri ve devasa karnı ile abdominal obezitenin tipik bir örneği olduğu kadar, obezitenin insanlık tarihi kadar eski bir ‘’hayat gerçeği’’ olduğunun da delilidir. Çünkü bu küçük heykel, MÖ 25000-23000 yılları arasına, yani Paleolitik Çağa (avcı toplayıcı dönem) tarihlenmiştir (Şekil 1).
Neolitik Çağda (MÖ 8000-5500) ise, başta Anadolu olmak üzere bütün dünyada ‘’Ana Tanrıça’’ denilen bir çok şişman kadın figürü bulunmuştur. Anadolu’nun çeşitli ören yerlerinde bulunan sayısız şişman kadın heykeli içerisinde en ünlüsü Çatalhöyük’te bulunan ve jinekoid tip obezitenin çok güzel bir örneği olan ‘’Oturan Kadın’’ heykelidir (Şekil2). MÖ 7500-8000 yıllarına tarihlenen, kilden yapılmış bu heykel, pars kafaları ile süslenmiş bir koltukta oturan bir kadını betimlemekte ve Ankara Anadolu Medeniyetleri Müzesinde sergilenmektedir.
İncil’de sözü geçen, Moab Kralı Eglon (II/ 3-17) ise muhtemelen modern dünyada abdominal obezitenin ilk kayıtlarından biridir (Şekil 3).
Obeziteye dikkat çeken en erken tıbbı kayıtlar ise şunlardır;
Bütün dünyada modern tıbbın babası olarak bilinen Hipokrat, daha MÖ 5. yüzyılda şişman insanların normal kiloda olanlara nazaran daha yüksek ani ölüm riski taşıdıklarını bildirmiştir. Hipokratın ayrıca bir çok hastayı tedavi etmek için diyet ve egzersiz önerdiği bilinmektedir. Hipokrattan 500 yıl sonra Galen, obeziteyi, ‘’orta’’ ve ‘’ aşırı’’ olmak üzere sınıflandırmıştır.
Modern tıp biliminin kurucularından biri olarak kabul gören İbni Sina ise, ilk kez şekerli idrardan söz ederek diabetle ilgili ilk tıbbi kaydı tutmuş, ayrıca obezite ve obezitenin tehlikelerinden söz etmiştir (Şekil 4).
MODERN ZAMANLARDA OBEZİTE İLE İLGİLİ TANIMLAMALAR
Obeziteyi tanımlayan ilk bilimsel yazı 1727 yılında Short tarafından yazıldı ve bu yazıda obezitenin tedavisinde diyet ve egzersizin öneminden söz edildi (Şekil 5).
Obezitenin matematiksel olarak ölçümlenmesi ise ilk Quetelet tarafından önerildi. Onun önerdiği vücut kitle indeksi, hala tıbbi pratikte yaygın olarak kullanılmakta ve bazı Avrupa ülkelerinde hala Quetelet indeks olarak anılmaktadır.
Son birkaç dekadda ise beden yağ ölçümü için manyetik rezonans (MR), ultrasonografi ( USG), kompitörüze tomografi (CT), dual-enerji Xray absorbsiyometri (DEXA) gibi çok daha sofistike radyolojik yöntemler kullanılmaya başlandı.
Obezitenin metabolik etkisini yani insülin rezistansını ölçmeye yarayan homesotatik modelleme (HOMA) yöntemi ise ancak 1980’lerden sonra ortaya atıldı.
YAĞ DOKUSU İLE İLGİLİ GELİŞMELER
Obez bir insana ait ilk kadavra 1679 yılında Bonet tarafından açılmış ve yağ dokusu morfolojik olarak tanımlandı.
Yağ hücrelerinin mikroskobik olarak ilk kez görüntülenmesi ve özgün birer hücre olarak tanımlanması ise 1849 yılında Hassal tarafından yapıldı (25). Daha sonraları Hoggan ve Hoggan yağ hücrelerinin büyüme ve çoğalma özelliklerini ve obezitedeki rollerini tanımladı.
İçlerinde aşırı derece mitokondri taşıyan ve vücudun enerji harcamasında önemli yeri olduğu anlaşılan kahverengi yağ hücreleri ise ancak 1950’lerde Fawcett ve Jones tarafından keşfedildi.
Yağ dokusunun endokrinolojik bir organ olarak tanımlanması ise ancak son 20 yıl içerisinde gerçekleşti. Eş zamanlı olarak yağ dokusunun immünolojik olarak aktif hücreler olduğu da anlaşıldı.
METABOLİZMA VE ENERJİ BALANSI İLE İLGİLİ GELİŞMELER
Daha önce bir çok kimyasal element tanımlanmış olmasına karşılık canlıların oksijen kullanması ile ilgili ilk bilimsel veriler Lavoisier tarafından ortaya atıldı. Lavoisier, bir çok kimyasal bileşim yanı sıra, havanın ve suyun kimyasal bileşimini keşfetmiş olması nedeniyle bu gün modern kimyanın ve beslenme biliminin kurucusu olarak kabul edilmektedir.
Lavoisier’in bu yazıya dahil olma sebebi, Laplace ile birlikte solunumda oksijen kullanılması ve karbondioksit üretilmesini keşfetmeleri ve canlıların ısı üretiminin de çok benzer bir mekanizma ile meydana geldiğini fark etmiş olmalarıdır. Ne yazık ki bu önemli bilim adamı Fransız Devrimi sırasında giyotinle infaz edilmiştir.
Onun izinden giden Liebig ise modern biyokimyanın temellerini atan kişi oldu.
Max Rubner ise ilk kez 1 gr karbohidratın ve proteinin 4.1 Cal, 1 gr yağın ise 9 Cal enerji sağladığını tanımladı. Aynı bilim adamı yaşamak için belirli bir kalori gerektiğini de keşfetti, daha sonraları ilk kez onun tanımladığı bu ihtiyaç bazal metabolizma olarak isimlendirildi.
Enerji metabolizması ve kalorimetri üzerine yıllarca aktif olarak uğraşıldıktan sonra 1920’lerden itibaren çalışmalar enzim fonksiyonları, vitaminler ve mikronutrilenler üzerine kaydırıldı.
İştah mekanizmaları, hipotalamik iştah merkezi ve iştah üzerine etkili hormonlar ve işleyiş mekanizmalarının keşfi ise ancak son yıllarda gerçekleşti.
OBEZİTENİN ZARARLARININ KEŞFEDİLMESİ
Antik çağlardan beri obezitenin insan sağlığı üzerine olumsuz etkilerine dikkat çeken yazarlar vardır. Yine Neolitik dönem şişman kadın heykellerinde son derece gerçekçi betimlemeler olmasına karşılık obezitenin vücut yağ dağılımı gözetilerek, abdominal (android, elma) tipi, glukofemoral (jinekoid, armut) tip olarak sınıflandırılması 1947’de Vauge tarafından yapıldı.
İlk kez 1940’lı yıllarda Kylin, abdominal obezitenin, diabet, arteroskleroz ve gut gibi hastalıklarla ilintili olduğuna dikkat çekti.
ABD’de daha önce izole olarak yaşayan yerli halkta (Pima İdian örneğinde olduğu gibi) Batı Kültürü ile karşılaştıktan sonra çok yüksek oranda tip II diabet gelişmiş olması gibi klinik gözlemler sayesinde 1960’lı yıllarda, Neel tarafından ‘’tutumlu genler’’ hipotezi ortaya atıldı. Bu teori daha sonra Barker’ın de önemli katkıları ile ‘’erişkin hastalıkların fetal orijini’’ teorisine dönüştü.
Bu teoriye göre özetle, fetal hayatta kısıtlı (az oksijen, az besin, stres gibi) çevresel koşullarla karşılaşan bir canlının genleri bu kısıtlı çevrede yaşamaya uyum sağlayacak şekilde değişime uğrar. Bu adaptasyon mekanizmaları; baz dizilimini ya da gen sıralamasını etkilemez, ancak DNA’nın yaptığı bir çok biyokimyasal bağlarda değişiklik yapar, mesela metilasyon miktarını değiştirir. Bu epigenetik değişiklikler birkaç nesil boyunca aktarılabilir.
İnsülin rezistansı sendromu ya da metabolik sendrom ise ancak 1980’lerin sonlarında Himsworth tarafından tanımlandı.
Bütün bu bilgilere karşılık, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından, obeziteye dair ilk istatistik veriler 1901 yılında yayınlandı, obezitenin sınıflandırılması ise 1995’te yapıldı.
DÜNYAYI SARAN VE SARSAN OBEZİTE SALGINI
İnsanlık, son 30-40 yıldan beri hazırlıksız olduğu bir obezite salgını ile yüzleşmektedir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Obezite, Diabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanlığının, DSÖ’nün son verilerine göre hazırladığı raporda dünya üzerinde 2008 yılında 400 milyon obez, 1,4 milyar fazla kilolu insan varken bu sayılar 2015 yılında sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaştığı bildirilmektedir.
Obezite salgının sebepleri, insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri ve ülke ekonomilerine getirdiği yük bu yazının konusu dışındadır. Ancak tarihsel veriler ışığında bu salgının o kadar da beklenmedik olmadığı anlaşılmaktadır.
Bu satırların yazarı samimiyetle bu salgının dünya üzerindeki ilk obezite salgını olmadığına inanmakta ve ilk obezite pandemisinin insanoğlunun toprağa yerleşik yaşamaya başladığı Neolitik çağda meydana geldiğini iddia etmektedir. Bu pandemiyi görmek için bu çağda yapılmış şişman kadın heykellerine bakmak yeterlidir (Şekil 6). Modern arkeoloji biliminin inandığı gibi bu heykellerin ‘’Doğurganlık Tanrıçaları’’ olduğunu iddia etmek pek de gerçekçi görünmemektedir. Çünkü sadece Çatalhöyük’te bile 2000’den fazla şişman kadın heykeli bulunmuştur. Sadece bu sayı bile bu kadar çok doğurganlık tanrıçasına ihtiyaç var mıdır sorusunu akla getirmektedir. Üstelik şişman kadın heykelleri, sadece Anadolu’da değil, dünyanın dört bir tarafında (o bölgenin neolitik çağa girdiği zamanda) yapılmıştır. Örneğini görmeden yapılamayacak kadar gerçekçi olan bütün bu heykellere tanrısallık atfetmek ne kadar doğrudur?
Neolitik obezite pandemisi teorisine ters düşecek bir nokta, herhangi bir şişman çocuk ya da erkek heykelinin olmayışıdır. Bu durum, yerleşik yaşama geçilmesiyle birlikte, artık kadın ve erkeğin toplumsal rol dağılımının değişmesi ve kadının evde daha çok zaman geçirmesi, dolayısıyla daha önce hiç olmadığı kadar sık beslenirken, hareketinin azalması, buna karşılık erkeklerin hala avlanmaya, harekete ve adrenalin salgılamaya devam ediyor olması ile izah edilebilir.
Şunu da unutmamak gerekir ki, insanlar dünyanın çeşitli bölgelerinde bir birlerinden farklı zamanlarda ve birbirlerinden bağımsız bir şekilde toprağa yerleşmeye başladılar. İnsanoğlu, Orta Doğu’da buğday ve benzeri hububat yetiştirmeye MÖ 11000’de başladı. Bundan tamamen bağımsız olarak MÖ 9000’de Asya’da pirinç, MÖ 5000 yıllarında ise Amerika kıtasında mısır ve patates yetiştirmeye başladı. Dünyanın bir yerinde Neolitik Çağ yaşanırken diğer bölgelerinde halen avcı toplayıcılık dönemi devam etmekteydi. Böylece bu ilk obezite salgınının dünyayı sarması birkaç on yılda olmadı, binlerce yıl aldı.
Her iki obezite pandemisinin de insanoğlunun yaşam şeklinin radikal olarak değiştiği, beslenme alışkanlıklarının çarpıcı olarak değişime uğradığı dönemlere denk gelmesi bir tesadüf olabilir mi?
Neolitik Çağdan önce insanoğlu avcılık toplayıcılık yaparak besleniyordu. Bu durumda hangi öğünde kaç kalori alacağı, bir sonraki öğünü ne zaman bulabileceği belirsizdi. Bu şartlar altında ancak genetik olarak uzun süreli açlığa uyum sağlayan insanların hayatta kalmış olmaları kaçınılmazdır. Bu tutumlu genleri taşıyan insanların, tarım yapmaya başlamaları, her gün beslenebilme olanağını da beraberinde getirmiştir. Düzenli beslenmenin, bulabildiği her kaloriyi depolamaya adapte olmuş bir organizmada obezite ile sonuçlanması beklenmedik bir şey değildir. Daha sonraki dönemlerde yapılan ‘’Bereket/Doğurganlık Tanrıça’’larının normal kiloda olması, tutumluluk genlerinin nesiller sonra artık uzun süreli açlık yaşanmayan yeni şartlara da uyum sağladığı şeklinde yorumlamak pekala mümkündür (Şekil 7).
Ancak toprağa yerleşmek de insanoğlunun beslenme problemine tam bir çözüm getiremedi. Özellikle Orta Çağ boyunca yapılmış bebek İsa ikonalarına bakmak bile insanoğlunun nesiller boyunca ciddi beslenme yetersizliği ile karşı karşıya kaldığını göstermektedir (Şekil 8). Zaten yetersiz ve dengesiz beslenen geniş kitleler, son yüzyılda dünyayı saran iki büyük savaş nedeniyle, nesiller boyu ciddi kıtlıkla problemi ile yüzleşti. Bu kıtlık dönemini takip eden refah dönemi ise, aynı zamanda insanoğlunun yaşam şeklinin ve beslenme alışkanlıklarının daha önce hiç olmadığı kadar değişime uğradığı bir zaman olmuştur.
Bu radikal çevresel değişimler, obezite salgınlarının başlamasında epigenetik faktörlerin çok etkili olduğunu işaret etmektedir. Kitle beslenmesi için kullanılan, pestisitlerden, genetiği değiştirilmiş ürünlere, endüstriyel olarak üretilmiş gıdalardan, raf ömrü uzatıcı katkı maddelerine kadar geniş bir yelpazedeki tekniklerin insan DNA’sında nasıl epigenetik mekanizmalara yol açtığı pek de bilinmemektedir.
Artık dünya gezegeninin, artan insan nüfusunu beslemeye yetecek sonsuz kaynaklara sahip olmaması gerçeği, bu nüfusun beslenebilmesi için daha önce kullanılmamış yöntemlerin gerekliliğini de beraberinde getirmektedir .
Bu nedenle, bu modern obezite salgınının, kadim dönemlerdeki salgın gibi kendiliğinden sönümleneceğini beklemek ne yazık ki, pek de gerçekçi görünmemektedir.
Yanılmıyorsam doksanlı yılların sonuydu. Mevsim de kış olmalı, çünkü işten çıkmadan hava kararmıştı. Artık iş gününün sonuna gelmiştik. O akşamüzeri ben odamdan çıkıp, birkaç dakikalığına Yakup’un odasına gitmiştim. Oradayken nedense içimde odamın kapısını açık bıraktım, hırsız girecek diye gayet kuvvetli bir duygu oluştu.
